Vous souhaitez participer à notre protocole de test innovant ?

Ce formulaire me permettra de mieux comprendre votre situation et de vérifier si votre profil correspond au protocole. Prenez le temps de répondre avec sincérité, cela nous aidera à vous accompagner au mieux.

Durée estimée : 5-7 minutes

📋 Informations personnelles

Nom *

Prénom *

Âge *

Email *

Téléphone *

Ville *

Code postal *

Comment avez-vous entendu parler du protocole ? *

Si autre, précisez :

🩺 Pathologie concernée

Pour quelle(s) pathologie(s) souhaitez-vous participer au protocole ? *

(Vous pouvez cocher plusieurs cases)

TDAH / TDA (enfant)

TDAH / TDA (adulte)

Fibromyalgie

Acouphènes

Endométriose

Bouffées de chaleur (ménopause ou autres)

Autre (précisez ci-dessous)

Si autre, précisez :

Depuis combien de temps souffrez-vous de ces symptômes ? *

Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous l'intensité de vos symptômes actuels ? *

Comment ces symptômes impactent-ils votre vie quotidienne ? *

📝 Antécédents et traitements

Avez-vous déjà consulté pour cette pathologie ? *

Oui

Non

Si oui, quels traitements ou thérapies avez-vous déjà essayés ?

Quels résultats avez-vous obtenus avec ces approches ?

📅 Disponibilité et engagement

Êtes-vous disponible pour un suivi régulier sur plusieurs semaines ? *

Oui

Non

Selon les modalités

Avez-vous des contraintes horaires particulières ?

Acceptez-vous de remplir des questionnaires de suivi après chaque séance ? *

Oui

Non

Acceptez-vous que les résultats anonymisés soient utilisés à des fins de recherche et/ou de publication ? *

Oui

Non

💊 Suivi médical actuel

Êtes-vous actuellement suivi(e) médicalement pour cette pathologie ? *

Oui

Non

Si oui, par quel(s) professionnel(s) de santé ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ? Si oui, lesquels ?

⚠️ RAPPEL IMPORTANT : Ce protocole est complémentaire à votre suivi médical, il ne le remplace en aucun cas. Vous devez continuer à suivre les recommandations de votre médecin.

💬 Informations complémentaires

Avez-vous des questions ou des informations complémentaires à partager ?

✅ Candidature envoyée avec succès !

Merci pour votre candidature. Je vais l'étudier attentivement dans les 48-72 heures.

Si votre profil correspond au protocole, je vous contacterai par email ou téléphone pour planifier une première rencontre.

À très bientôt !

📧 Contact : frederic@medecinesnouvelles.com

🌐 Site web : www.medecinesnouvelles.com

📞 Téléphone : +33.(0)783 64 62 60

🌟 Candidature au Protocole de Test